Melanom, melanositlerden kaynaklanan malign (kötü huylu) bir kanser türüdür.Melanositler koyu renkli bir pigment olan melanin üreten hücrelerdir ve cilt renginden sorumludurlar. Genellikle deride bulunurlar ancak bağırsaklar ve göz gibi vücudun diğer bölgelerinde de bulunabilirler. Bu yüzden Malign Melanom, melanosit içeren vücudun herhangi bir bölümünden kaynaklanabilir.
Melanom, diğer deri kanseri türlerine göre daha az görülür ancak erken teşhis edilmezse çok tehlikelidir. Deri kanserine bağlı ölümlerin büyük çoğunluğu (%75) melanom nedeniyledir. Dünya genelinde yılda 160.000 yeni melanom vakası tespit edilmektedir. Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür. Kadınlarda en sık bacaklarda görülürken erkeklerde en sık sırtta görülmektedir. Beyaz ırkta; özellikle Kuzey Avrupalılarda daha sık görülür. Avustralya, Yeni Zelanda, Kuzey Amerika (özellikle Teksas ve Florida), Latin Amerika ve Kuzey Avrupa'da insidans oranı yüksektir. bunun yanında paradoksal olarak güney İtalya ve Sicilya'da insidansı düşüktür. Bu coğrafi yayılımın oluşmasında temel etken ultraviyole ışık maruziyeti ve nüfustaki deri pigmentasyon oranı düşüklüğüdür.
Dünya Sağlık Örgütü raporuna göre her yıl dünya genelinde 48.000 kişi melanom ile ilişkili nedenlerden dolayı ölmektedir
Malign Melanom Nedenleri
Ultraviyole (UV) Işınına Maruz Kalmak:UV ışınları melanom cilt kanserinde ana risk faktörlerinden biridir. Deri hücrelerinin DNA'sına zarar verir ve cilt kanseri başlar. Güneş ışığı ultraviyole ışınlarının başlıca kaynağıdır. Solaryumunda UV ışınının diğer bir kaynağı olduğu söylenebilir. Bu kaynaklardan fazla derecede UV ışınına maruz kalan kişilerde melanom dahil birçok cilt kanseri görülme riski artar. Başlıca cilt kanseri risk faktörlerini şöyle sıralayabiliriz;
UVA Işınları: Hücre yaşlanmasına neden olur ve hücre DNA'sına zarar verebilir. Kırışıklık gibi deride uzun süreli zararlara neden olduğu ve bazı cilt kanserlerinin gelişiminde rol düşünülmektedir.
UVB Işınları: Güneş yanıklarına neden olan ve hücre DNA'sına direk zarar verebilen ana ışındır. Cilt kanserlerinin çoğuna neden olduğu düşünülmektedir.
UVC Işınları: Atmosferden geçemez. Dolayısıyla güneş ışığında bulunmaz. Bu sebeple de cilt kanserine sebep olmaz.
Solaryum: Araştırmalar, bronzlaşmak için sık sık solaryuma giden kişilerde melanom cilt kanseri riskinin daha fazla olduğunu göstermektedir. Solaryumlarda bronzlaştırma için kullanılan UV lambalarının "ultraviyole lambalar" olması gereklidir ve üzerlerinde "UV ışınlarına sürekli maruz kalmak, cildin erken yaşlanmasına ve cilt kanserine neden olabilir" ibaresi olan etiketler olmalıdır. Ayrıca, bu ışınlara devamlı maruz kalan kullanıcılar için "cilt kanseri için düzenli doktor kontrolü gereklidir" yazan bir etiket daha koyulmasının uyarıcı nitelikte olabileceği düşünülmektedir. Böylece, özellikle cilt kanseri riski olan, 18 yaş altı gençler/çocuklar ve ailesinde cilt kanseri olan kişiler için ultraviyole ürünlerinin (kara ışık lambası, cıva buharlı lamba, yüksek basınçlı ksenon ve ksenon civalı ark lambası, plazma fenerler ve ark kaynakları v.b.) kullanımına karşı eğilimi azaltma hedeflenmektedir.
Benler: Vücudumuzdaki benler, iyi huylu tümörlerdir ve sadece doğumda değil çocukluk ve gençlik dönemlerinde de oluşur. Benlerin çoğu asla probleme yol açmaz. Ancak, fazla sayıda beni olan kişilerde melanom gelişme riski daha fazladır.
Displastik Nevüs: Displastik nevi (nevi, nevusun çoğul halidir) ya da bir başka adıyla alışılmışın dışında nevi, çoğunlukla azda olsa normal benler gibi görünür ancak melanomun bazı özelliklerini taşır. Genellikle diğer benlerden daha büyüktür ve şekli veya rengi alışılmışın dışındadır ve çoğu kansere dönüşmez.
Konjenital (Doğumsal) Melanositik Nevüs:Doğumda varolan benlere konjenital melanositik nevi adı verilir. Doğumla birlikte var olan bu tür benlerde nevüsün büyüklüğüne bağlı olarak melanom gelişme riskinin %0-l 0 arası olduğu tahmin edilmektedir. Konjenital melanositik nevüsü büyük olan kişilerde melanom gelişme riski daha fazladır. Örneğin; konjenital nevi avuç içinden daha küçükse, melanom riski daha düşüktür. Bunun aksine, sırtta veya kalçalarda büyük boyutlarda olan konjenital nevilerde melanom riski önemli ölçüde artmaktadır.
Açık Ten, Çillenme ve Açık Renk Saç: Beyaz tenli, açık renk saçlı kişilerde melanom riski siyah tenli kişilere göre 10 kat daha fazladır. Kızıl ve sarı saçlı, beyaz tenli, mavi veya yeşil renk gözlü ya da çilli kişilerde cilt kanseri riski artmaktadır.
Yaş: Melanom sıklıkla 15-29 yaş arası gençlerde gözükmekle birlikte en sık 25-29 yaş grubu arasında görülür (özellikle genç bayanlarda). Ancak ileri yaşlarda da görülebilir.
Cinsiyet: Görülme sıklığı ve biyolojik farklılıkları göz önüne alınarak cilt kanserleri malign meianom ve melanom dışı cilt kanserleri olarak ikiye ayrılmaktadır. Genç erişkin yani 25-34 yaş arası erkeklerde en sık görülen 4. kanser türü iken, kadınlarda meme ve jinekolojik kanserlerden sonra en sık görülen kanser türüdür.
Kaynak ve Metal İşleri ile Uğraşma: Gözlerde melanom riskini arttığı gösterilmiştir.
Fototerapi (Işık Tedavisi): Sedef gibi bazı cilt hastalıkları olan kişilere uygulanan tedaviye bağlı maruz kalınan UV ışınları, skuamöz hücreli cilt kanseri riskini arttırmaktadır.
Malign Melanom Belirtileri ve Tipleri
Deri ile aynı seviyede veya deriden kabarık koyu renkli lekeler şeklinde görülürler. Çoğu insan bunu ben (nevüs) ile karıştırır. Genellikle kahverengi tonlarında bir gürünüme sahip olsalar da siyah ve mavi renkte de görülebilir.
Malign melanomun benlerden gelişebiliyor olması teşhisin gecikmesine neden olabilir.
Daha önce bilinen bir benin renginin, büyüklüğünün veya şeklinin değişiyor olması dikkate alınmalı ve bir uzman taradından değerlendirilmelidir.
Kaba görüntüsü itibariyle benler ile karışırlar. Yeterli ışıkta ve dikkatli bir şekilde incelendiklerinde benden ayırt edilebilirler.
Malign Melanom Belirtileri
-
Düzensiz kenarlı olması
-
Asimetrik olması
-
Kısmen deriden kabarık olması
-
Renk değişikliği olması. Dikkatli bakıldığında, rengin farklı tonlarını içerdiği (heterojenite) görülür.
-
6 milimetreden büyük olması
-
Şüphe uyandıran bu belirtiler her zaman görülmeyebilir.
Teşhis:Hastalığın kesin teşhisi biyopsi ile konulmaktadır. Malign melanom karaciğer ve akciğer başta olmak üzere birçok organa yayılabilir. Diğer organlara yayıldığından şüphelenilirse karaciğer testleri (LDH, AST, ALT), akciğer röntgeni, tomografi ve gerekirse PET gibi tetkikler istenebilir.
Malign Melanom Tipleri
Yüzeyel Melanom: En sık görülen(%70) tiptir. Vücudun her bölgesinde görülebilir.
Lentigo Maligna: Yaşlıların güneş gören vücut bölgelerinde sık görülür. Melanomun en iyi tipidir.
Nodüler Melanoma: Deriden kabarık, hızlı büyüyen, genellikle mavi veya siyah tonlarında olan melanomun en kötü formudur.
Akral Lentigünöz: Avuç içi, ayak tabanları ve tırnak altında görülebilen tipidir. En az görülen formudur.
Mukozal Lentigünöz: Ağız boşluğu, yemek borusu, vajina, üretra gibi mukozal yüzeylerde görülen tipidir.
Hastalığın Gidişatı (Prognoz) ve Beklenen Yaşam Süresi
Hastalığın gidişatını belirleyen en önemli faktör tümörün derinliğidir. Tümörün ne kadar dikine (vertikal) büyüyorsa yani derinse gidişatta o kadar kötüdür. Tümörün kalınlığı arttıkça başka organlara yayılma riski de artmaktadır. Hastalığın gidişatında önemli bazı faktörler:
Tümörün derinliği (Breslow kalınlığı): Tümörün derinliği ile beklenen yaşam süresi arasında ilişki kurulmuştur. Derinliği 1 milimetreden az olan tümörlerde 10 yıllık sağ kalım oranı %80-90’dır. Derinliğin 4 milimetreyi geçmesi durumunda ise sağ kalım oranı %40-50 seviyelerine inmektedir.
Dikey büyüme göstermeyen tümörlerde, gidişatı belirleyen en önemli kriter lenf bezlerinin tutulumdur.
Ülser (yara) olması: Melanomun üzerinde ülser (yara) veya kanama olması hastalığın ilerlemiş olduğunu düşündürür. Ülser kötü gidişatı düşündürür.
Tümörün hızlı çoğalması
Diğer organlara yayılması kötü gidişatı gösterir.
Tümörün ince olması (<1mm), erken evrede olması (evre 1-2), lenf bezlerine veya başka organlara yayılmamış olması iyi gidişatı düşündürür. Genç yaş, kadın cinsiyet ve tümörün uzuvlarda olması iyi gidişatı düşündürür.
Malign Melanom Tedavisi ve Korunma
Malign Melanom Tedavisi Nasıl Yapılmaktadır?
Cerrahi Eksizyon
Melanoma tedavisinin ilk ayağı cerrahi eksizyondur. Bu eksizyon sırasında kaç santimetrelik temiz sınır bırakılması gerektiği birçok araştırmanın konusu olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü’nün 612 hastalık, 2 mm’den kalın olmayan tümörlerde 1 cm’yle, 3 cm’nin karşılaştırıldığı uluslararası çalışmanın 90 aylık takip sonuçlarına göre, her iki kol arasında lökal nüks, hastalıksız sağkalım ve toplam sağkalım açısından fark görülmemiştir. 1,2. 468 hastanın katıldığı Ulusal Intergroup Çalışması’nda 1 ile 4 mm’lik tümörler, 2 cm ve 4 cm bırakılarak eksize edilmiştir. Yine 10 yıllık takip sonucunda lökal nüks, hastalıksız sağ kalım ve toplam sağ kalım açısından fark görülmemiştir. 3,4. 2 mm’den kalın tümörleri araştıran yeni bir çalışmada yine 1 cm ile 3 cm sınır karşılaştırılmış, lokal, bölgesel ve nodal nüks kombine bakıldığında daha geniş sınırın az da olsa daha iyi sonuç verdiği görülmüştür. Ancak bu çalışmada da tek başına lokal nüks ve toplam sağ kalımda iki kol arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır. 5. Sistemik bir metaanaliz sonucuna göre 1 cm. ile 2 cm arasındaki sınır nüks ve sağ kalım parametreleri açısından idealdir. 6. İn – situ malign melanom ve lentigo malign melanomlarda temiz sınırın ne olması gerektiği konusunda henüz tam bir görüş birliği olmamakla beraber 0.5 cm’lik bir sınır genel kabul görmüştür.
Lenf Nodu Diseksiyonu Ve Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (SLNB)
Klinik olarak bölgesel lenf nodları tutulmamış 1 mm’nin üstündeki tümörlerde sentinel lenf bezi biyopsisi genel olarak önerilmektedir. MSLT-1 çalışmasına göre 1.2 mm ile 3.5 mm kalınlıkta olan hastalar için SLNB, 5 yıl hastalıksız sağ kalım anlamlı olarak uzatmaktadır. 7. Derin sınırları pozitif olan, genç yaşta olan, lenfovasküler invazyonu olan 0.75 mm ile 1 mm arasındaki hastalar için de SLNB genel olarak önerilmektedir. 8. 4 mm’nin üstünde olan hastalar için yapılmış bir çalışma olmamasına karşın, bu grup hastada SLNB pozitifliğinin %30–40 arasında olması ve SLNB pozitifliğinin bağımsız bir risk faktörü olduğu göz önünde tutularak bu grup hasta için de SLNB mutlaka yapılmalıdır.
Klinik olarak lenf nodu tutulumu olmayan SLNB negatif olan hastalara lenf nodu diseksiyonu yapılmasına gerek yoktur. Klinik olarak lenf nodu tutulumu olmayan SLNB pozitif olan hastalarda lenf nodu diseksiyonu gerekip gerekmediği ile ilgili MSLT-2 çalışması halihazırda devam etmektedir. Bu çalışmanın sonuçları görülene dek bütün hastalara lenf nodu diseksiyonu önerilmelidir.
Adjuvan Tedavi
Düşük doz ve orta doz interferon çalışmaları bugüne kadar anlamlı genel sağkalım avantajı göstermemiştir.
Yüksek doz interferon çalışmalarından ECOG 1684 6.9 yıllık takipleri sonucunda genel sağkalım avantajı göstermişti. Ancak bu çalışmanın yeni yayınlanan 12.6 yıllık takiplerinde bu avantaj ortadan kalkmış gözükmektedir. Buna karşılık hastalıksız sağkalım avantajı devam etmektedir. 14. 3 yüksek doz interferon çalışması birlikte değerlendirildiğinde (ECOG 1684, ECOG 1690, ECOG 1694) yüksek riskli hastalarda hastalıksız sağkalım riskinin azaldığı ancak genel sağkalım avantajı olmadığı gösterilmiştir. 15. EORTC 18991 çalışması pegile interferonun aynı grup hastadaki etkinliğini araştırılmış ve aynı şekilde hastalıksız sağkalım avantajı saptayıp genel sağkalımda fark bulunmamıştır. 16. Bütün bu çalışmaların ışığında adjuvan tedavide yüksek riskli hastalar için interferon alfa, her ne kadar genel sağkalımı arttırdığı bir çalışma henüz gösterilmemişse de, bir opsiyon olarak kullanılabilir.
Adjuvan radyoterapi desmoplastik nörotropik melanoma gibi lokal nüks olasılığı yüksek özel klinik durumlar haricinde malign melanom tedavisinde önerilmez.
Korunma Yolları Nelerdir?
Öğlen saatlerinde güneşe aşırı maruz kalmamak
Güneş yanıklarına neden olabilecek derecede maruziyetten kaçınmak
Solaryum gibi aşırı ultraviyole ışınlara maruz bıraktıran uygulamalardan kaçınmak
Özellikle güneş gören bölgelerdeki benleri bir uzmana kontrol ettirmek. Sonraki süreçte ise bu benlerin yapısını takip etmek gerekir. Benlerin yapısındaki herhangi bir değişim ciddiye alınmalıdır.
Güneş koruma ürünlerinin malign melanom riskini azalttığı bildirilmiştir. Güneş koruma faktörü 15 veya üstü olan ürünlerin kullanımı önerilmektedir.
